제 호 실 적 증 명 원 (공사준공, 공사기성고, 기술용역, 공사도급) 주소 : 상호 사업자등록번호 : 대표자 : 주민등록번호 : 내역 : 용도 : 통수 :
공사명	공사종류	금액	계 약 년월일	착 공 년월일	준 공 년월일	기 성 금 액	지 급 금 액		지 급 년월일
위 실적이 있음을 증명해 주시기 바랍니다. 년 월 일 신 청 인 (인) 충청남도남부평생학습관장 귀하
위 실적이 있음을 증명합니다. 년 월 일 충 청 남 도 남 부 평 생 학 습 관 장								확 인 자
								(인)
								작 성 자
								(인)